Lexique Santé

Mieux comprendre pour mieux choisir

Intériale met à votre disposition un glossaire qui inclut certaines définitions adoptées par l’Unocam (Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie). Le glossaire Unocam est commun à toutes les familles de l’assurance : mutuelles, institutions de prévoyance, sociétés d’assurance. Il a pour vocation de vous aider à mieux comprendre le fonctionnement des différents acteurs de l'assurance maladie et des garanties santé et prévoyance. Ce glossaire n’a toutefois pas de valeur juridique et ne peut être opposable à la mutuelle par les membres participants.

Caution

Personne qui s'engage à garantir l'exécution d'une obligation incombant à une autre personne en cas de défaillance de celle-ci.

Une caution est solidaire lorsque la caution renonce au bénéfice de la discussion. En d'autres termes, en cas de défaillance du débiteur, le créancier pourra poursuivre, directement, la caution solidaire, sans que celle-ci puisse exiger qu'il poursuive le débiteur principal.

Chambre particulière/chambre individuelle

Cette prestation, proposée par les établissements de santé, permet à un patient hospitalisé d’être hébergé dans une chambre individuelle (pour une personne).
La chambre individuelle est facturable au patient lorsqu’il demande expressément à être hébergé en chambre individuelle. La chambre individuelle n’est pas facturable lorsque la prescription médicale impose l'isolement, comme par exemple dans un établissement psychiatrique ou de soins de suite.

Une chambre particulière peut être facturée à l’occasion d’une hospitalisation ambulatoire.

Le coût de la chambre individuelle varie selon les établissements et les services. Il peut être remboursé par l’assurance maladie complémentaire

Chirurgie ambulatoire

Chirurgie réalisée à l’occasion d’une hospitalisation de moins de 24 heures dans un établissement de santé (sans nuitée donc) ou en cabinet médical, le patient arrivant et repartant le jour même.

Chirurgie réfractive

Différentes techniques chirurgicales (notamment l'opération de la myopie au laser, qui est la plus fréquente) permettent de corriger les défauts visuels.

L’assurance maladie obligatoire ne prend pas en charge ces opérations, mais celles-ci peuvent l’être par l’assurance maladie complémentaire.

La chirurgie réfractive comprend les opérations de la myopie, de la presbytie, de l’astigmatisme, de l’hypermétropie En revanche, la cataracte n’est pas incluse dans la chirurgie réfractive.

Synonyme : chirurgie de l’œil, opération ou chirurgie laser des défauts visuels.

CNRACL

Caisse Nationale de Retraites des Agents des Collectivités Territoriales.

Concubin

Personne vivant en couple, avec une autre personne de sexe différent ou de même sexe, dans le cadre d'une union de fait caractérisée par une vie commune présentant un caractère de stabilité et de continuité.

Conjoint

Personne unie par les liens du mariage avec une autre personne.

Consultation médicale

Examen physique et/ou mental d'un patient par un médecin généraliste ou spécialiste, un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, généralement effectué au cabinet du professionnel de santé, en centre de santé ou au sein d’un établissement de santé, ou à distance, dans le cadre d’une téléconsultation.

Contrat responsable et solidaire

La loi qualifie une couverture complémentaire santé de « solidaire » lorsque l’organisme complémentaire d’assurance maladie ne fixe pas les cotisations en fonction de l'état de santé de l‘individu couvert, et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale.
La loi qualifie une couverture complémentaire santé de « responsable » lorsqu'elle rembourse :
- le ticket modérateur, selon le respect du parcours de soins coordonné, des soins et biens remboursés par l’assurance maladie obligatoire (hormis quelques exceptions)
- le forfait journalier hospitalier
- un niveau de garanties minimum correspondant au panier de soins « 100% santé » pour les lunettes (à partir de 2020) et une partie des prothèses dentaires (à partir de 2020 et 2021) et certaines aides auditives (à partir de 2021), dans la limite des tarifs maximums prévus dans le cadre du 100% santé.

Elle peut également prendre en charge, de façon encadrée, les dépassements d’honoraires médicaux avec un remboursement maximum pour les médecins non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée (l’OPTAM ou l’OPTAM-CO).

En revanche, elle ne doit pas rembourser :
- les majorations du ticket modérateur et les dépassements d’honoraires liés au non-respect du parcours de soins ;
- la participation forfaitaire de 1 euro applicable aux consultations et certains examens médicaux ;
- les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport (exemple : 0,50 euros par boite de médicament) Une couverture complémentaire santé responsable doit respecter les délais de renouvellement des équipements : deux ans pour les lunettes et 4 ans pour les aides auditives, sauf cas dérogatoires.

Une couverture complémentaire santé responsable prend en charge tous les actes de prévention considérés comme prioritaires par le ministère de la santé pour lesquels un ticket modérateur est appliqué.
Les contrats « solidaires et responsables » représentent la très grande majorité des contrats offerts sur le marché.

Le caractère solidaire et responsable des garanties santé est précisé dans les Règlements Mutualistes.

Contrat d’accès aux soins (CAS)

Voir Dispositifs de Pratiques Tarifaires Maîtrisés (OPTAM OPTAM-CO)

Contrat collectif

C’est un contrat d‘assurance maladie complémentaire à adhésion obligatoire ou facultative souscrit par un employeur au bénéfice de ses salariés et généralement de leurs ayants droit (ou par une personne morale, par exemple une association, au bénéfice de ses membres et de leurs ayants droits).
Lorsqu’il est à adhésion obligatoire, le contrat doit, d’une part, se conformer aux exigences prévues pour les contrats responsables et d’autre part, respecter des niveaux de garanties minimum spécifiques pour les prothèses dentaires et certains équipements d’optique médicale.

Synonyme : contrat groupe

Contrat individuel

C’est un contrat d‘assurance maladie complémentaire à adhésion obligatoire ou facultative souscrit par un employeur au bénéfice de ses salariés et généralement de leurs ayants droit (ou par une personne morale, par exemple une association, au bénéfice de ses membres et de leurs ayants droits).
Lorsqu’il est à adhésion obligatoire, le contrat doit, d’une part, se conformer aux exigences prévues pour les contrats responsables et d’autre part, respecter des niveaux de garanties minimum spécifiques pour les prothèses dentaires et certains équipements d’optique médicale.

Synonyme : contrat groupe

Conventionné / non conventionné avec l’assurance maladie obligatoire

Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire varient selon que le prestataire des soins (professionnels ou établissements de santé) a passé ou non une convention avec l’assurance maladie obligatoire et se conforme aux conditions et tarifs de facturation prévus par celle-ci.

1/ Professionnels de santé

Les professionnels de santé sont dits « conventionnés » lorsqu’ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession. Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs applicables par ces professionnels. On parle alors de tarif conventionnel. Le tarif conventionnel est opposable, c’est-à-dire que le professionnel de santé s’engage à le respecter.

A compter de 2019 et progressivement, le tarif de certaines prothèses dentaires sera plafonné. Les chirurgiens-dentistes s’engagent également à respecter ces tarifs plafond. Il en sera de même pour certains équipements d’optique et certaines aides auditives relevant du panier à prise en charge renforcée. Les honoraires des professionnels de santé conventionnés sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire sur la base du tarif de convention, dans les conditions de réalisation des actes et de leur facturation prévues par celle-ci.

Ainsi, les médecins conventionnés autorisés à pratiquer des honoraires différents, souvent appelés de « secteur 2 » peuvent facturer avec « tact et mesure » des dépassements d’honoraires sur les tarifs de convention. Cette possibilité de facturer des dépassements est aussi accordée aux chirurgiens- dentistes sur les tarifs des prothèses dentaires et l’orthodontie. Dans tous les cas, les professionnels de santé ne doivent pas facturer des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la CMU-C et de l’ACS.

Les professionnels de santé « non conventionnés » (qui n’ont pas adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession ou qui en ont été exclus) fixent eux-mêmes leurs tarifs. Les actes qu’ils effectuent sont remboursés sur la base d’un tarif dit « d’autorité », très inférieur au tarif de convention.

2/ Etablissements de santé

Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire dans le cadre d’une hospitalisation varient selon que l’établissement a passé ou non un contrat avec l’Agence régionale de santé compétente.

Voir également : secteur 1 / secteur 2

Conventionné avec un organisme complémentaire d’assurance maladie

Les organismes d'assurance maladie complémentaire peuvent passer des accords avec certains professionnels ou établissements de santé en vue de permettre à leurs assurés de bénéficier de certains services ou avantages : tiers-payant, prix négociés...

Voir réseau de soins Ou tiers-payant

Cotisation

Dans le cadre d’un contrat de complémentaire santé, c’est le montant dû par l’adhérent ou assuré en contrepartie du bénéfice des garanties et des éventuels services associés proposés par l’organisme complémentaire d’assurance maladie : c’est le prix de la couverture complémentaire santé.
On ajoute les taxes auxquelles sont assujetties les couvertures complémentaires santé (taux de 13,27% dans le cas le plus général) pour obtenir le prix à payer.

Synonyme : prime

Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C)

La couverture maladie universelle complémentaire donne droit à une assurance maladie complémentaire gratuite. Elle est destinée aux personnes qui ont de faibles ressources et qui résident en France de manière stable et régulière. Celle-ci permet d’accéder aux soins de ville et hospitaliers, dans le cadre du parcours de soins, sans avance de frais ni reste à charge. Elle est accordée pour un an renouvelable.

Cette couverture complémentaire peut être gérée, au libre choix du bénéficiaire, par l’assurance maladie obligatoire ou par un organisme complémentaire d’assurance maladie participant au dispositif.

Les personnes dont les ressources excèdent légèrement le plafond ouvrant droit à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) peuvent obtenir l'Aide à l'Acquisition d'une Complémentaire Santé (ACS).

A compter du 1er novembre 2019, ce dispositif sera étendu, sous conditions et selon des modalités spécifiques, aux personnes anciennement bénéficiaires de l’aide à la complémentaire santé (ACS).

Pour plus de détails : site du fonds CMU et ameli.fr

Cure thermale

Séjour dans un centre thermal afin de traiter certaines affections.
Les cures thermales sont remboursées par l'assurance maladie obligatoire sous certaines conditions. Elles doivent notamment être prescrites par un médecin.