En quoi consistent les parcours de soins coordonnés ?

Finalité

Le parcours de soins coordonnés consiste à demander à l’assuré social de choisir un médecin comme référent afin de favoriser un suivi personnalisé et mieux coordonner les soins. A chaque problème de santé, l’assuré est invité à consulter son médecin traitant avant tout autre, à quelques exceptions.

L’absence de respect de ce parcours de soins est sanctionnée par un remboursement des frais de santé inférieur au taux normal.

Médecin traitant : pivot du parcours de santé

Toute personne à partir de 16 ans doit choisir un médecin traitant. Jusqu’à 18 ans, l’accord d’un des deux parents est nécessaire. Le choix est libre et un changement est possible à tout moment.

Le médecin traitant peut être n’importe quel médecin, quel que soit l’établissement où il travaille (privé/public) ou son domaine (généraliste/spécialiste). Si les médecins proches de chez vous n’acceptent plus de nouveau patient, vous pouvez demander l’aide du conciliateur de votre caisse de sécurité sociale. Une fois choisi, adressez à votre caisse la déclaration nominative de médecin traitant. Vous pouvez vous procurer un formulaire pré établi par l’Etat à compléter, auprès de votre médecin ou sur le site ameli.fr. Une fois choisi, le passage par le médecin traitant est obligatoire avant toute orientation vers un autre médecin, à l’exception des situations suivantes :

• Le médecin traitant est absent. Dans ce cas, la consultation est réalisé par son remplaçant ou par un médecin du même centre ou exerçant dans les mêmes locaux. S’il n’y en a pas ou en cas d’indisponibilité, tout médecin peut être consulté.
• Le médecin consulté est un généraliste installé depuis moins de 5 ans ou dans une zone déficitaire.
• En cas d’éloignement (vacances, déplacements professionnels par exemple)
• En cas d’urgence médicalement constatée.
• En cas d’affection de longue durée, le protocole prévoit des consultations de spécialistes sans besoin de passer au préalable par le médecin traitant
• Chez le gynécologue pour les examens cliniques périodiques, la contraception, le suivi de grossesse ou l’IVG médicamenteuse
• Chez l’ophtalmologue pour la prescription et le renouvellement de lunettes, le dépistage et le suivi du glaucome
• Chez le psychiatre ou un neuropsychiatre pour les jeunes de 16 à 25 ans
• Chez le stomatologue (sauf actes chirurgicaux lourds)
• Chez le dentiste
• Chez une sage-femme

Sanction

• En l’absence de choix de médecin traitant, la consultation est remboursée au taux inférieur, à de très rares exceptions : IVG médicamenteuse, hospitalisation, urgence, soins palliatifs, soins à l’étranger, chirurgien-dentiste et acte anatomo-pathologistes.
• En l’absence de consultation préalable du médecin traitant, le remboursement des frais de santé s’effectue également au taux inférieur. Par exemple, si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous ne passez pas par lui, votre consultation médicale auprès d’un médecin généraliste sera remboursée par la sécurité sociale à 30% au lieu de 70%.

Recours en cas de contestation de remboursement

En cas d’anomalie dans vos remboursements, vous pouvez faire appel au conciliateur de votre caisse de sécurité sociale par courrier.En cas de refus de prise en charge ou d’application d’un taux que vous contestez, vous pouvez saisir la commission de recours amiable de votre caisse de sécurité sociale, par lettre recommandée avec accusé de réception, dans les deux mois de la notification.

Si la commission refuse votre demande ou qu’elle ne répond pas dans un délai d’un mois, vous disposez alors de deux mois pour saisir le tribunal de grande instance compétent.

Astuce

Retrouvez sur le site ameli.fr :

• Les tarifs et taux de remboursement
• Le formulaire pour choisir votre médecin traitant.

Les informations communiquées ont un caractère documentaire et indicatif et ne peuvent être en aucun cas assimilées à du conseil.

Elles sont délivrées en l’état du droit actuel, et sous réserve de l’interprétation qui peut en être faite par les tribunaux.

L’assuré reste maître dans la prise de décision en résultant.

Chaque situation étant unique, la responsabilité de JURIDICA ne saurait être engagée en cas d’utilisation des informations en dehors de ce contexte d’ordre général.