"Bien comprendre le remboursement de la Sécurité sociale pour prévoir la prise en charge de ma mutuelle et mieux maîtriser mes dépenses."

La Sécurité sociale détermine un tarif de référence, exprimé en euros, pour chaque acte médical et chaque médicament remboursé. On parle de «Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BRSS)», de Tarif de responsabilité ou encore de Tarif de convention. La prise en charge de la Sécurité sociale correspond rarement à cette base de remboursement. En effet, un taux y est appliqué en fonction de la prestation (80% pour les frais d'hospitalisation ; 70% pour les soins et prothèses dentaires, 60% pour les lunettes…).

Une partie des dépenses de santé remboursées par la Sécurité sociale peut rester à votre charge.

Il s'agit :

Exemple :
La Base de remboursement pour une consultation chez un généraliste de secteur 1 est fixée à 23€.
La Sécurité sociale y applique un taux de remboursement de 70%.
23 € *70% = 16,10 €.
Une franchise de 1 € s'applique également à la prise en charge des consultations de médecin.
La prise en charge de la Sécurité sociale est donc de 15,10 €. 7,90 € sont à la charge de l'assuré. Une mutuelle peut prendre en charge ces frais, en totalité ou en partie.

Le « Ticket Modérateur » correspond à la différence entre la Base de remboursement de la Sécurité sociale et la prise en charge réelle de la Sécurité sociale.

Vous êtes exonéré(e) du ticket modérateur si vous bénéficiez de la CMU-C, si vous êtes atteint d'une Affection de Longue Durée (ALD)*, si vous êtes victime d'un accident du travail* ou bénéficiaire d'une pension d'invalidité. Les femmes enceintes (à partir du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement) sont également exonérées. La prise en charge de la Sécurité sociale est alors égale à 100% de la Base de remboursement. 

A noter : La prise en charge à 100% de la Base de remboursement de la Sécurité sociale par votre mutuelle ne signifie pas que vos dépenses de santé sont remboursées intégralement mais que votre complémentaire santé prend en charge le Ticket Modérateur.  

Prise en charge de la Sécurité sociale + Ticket Modérateur = Base de remboursement de la Sécurité sociale

* pour les soins et traitements en rapport avec l'ALD, l'accident du travail ou la maladie professionnelle

Pour limiter son déficit et favoriser les comportements responsables, la Sécurité sociale applique une franchise sur les médicaments, les actes paramédicaux et le transport :

  • 0.50 € par boîte de médicaments
  • 0.50 € par acte paramédical réalisé par un auxiliaire médical (infirmier, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste et pédicure-podologue), dans la limite de 2 euros par jour
  • 2 € par transport sanitaire, dans la limite de 4 euros par jour

Le montant de la franchise médicale est plafonné à 50 € par an. La franchise ne s'applique pas aux hospitalisations ou aux transports d'urgence.

La Sécurité sociale retient également une participation forfaitaire de 1 € sur les consultations et actes réalisés par un médecin généraliste ou spécialiste, les examens de radiologie et les analyses de biologie.

Les franchises médicales et la participation forfaitaire sont à votre charge. Elles sont déduites directement des remboursements de la Sécurité sociale. Les moins de 18 ans, les bénéficiaires de la CMU-C et les femmes enceintes (pour les examens obligatoires et pour tous les soins à partir du 6ème mois de grossesse) ne s'acquittent pas de la participation forfaitaire et ne sont pas soumis aux franchises médicales.

Une franchise de 18 € s'applique sur tous les actes médicaux dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €, effectués à l'hôpital, en cabinet médical, centre de santé,… dans le cadre d'une consultation externe ou d'une hospitalisation. Cette franchise est à la charge de l'assuré et doit être réglée directement au professionnel ou à l'établissement de santé. Intériale prend en charge la franchise de 18 € (à l'exception des formules Intériale Eco ; Intériale EcoT).

Les bénéficiaires de la CMU-C ou les personnes affiliées au régime d'Alsace-Moselle ne sont pas concernés.

Le forfait journalier hospitalier correspond à la participation financière d'un patient en cas d'hospitalisation pour les frais d'hébergement et d'entretien. Il n'est pas pris en charge par la Sécurité sociale. Son montant est fixé à 18 € par jour à l'hôpital ou en clinique. Il est de 13,50 € par jour dans les services psychiatriques des établissements de santé.

Intériale prend en charge le forfait journalier hospitalier.

Les professionnels de santé peuvent pratiquer des tarifs supérieurs à la Base de remboursement de la Sécurité sociale.

La différence entre la Base de remboursement de la Sécurité sociale et le tarif réellement pratiqué constitue un « dépassement d'honoraires ». Les médecins conventionnés secteur 2 et, plus rarement, certains médecins exerçant en secteur 1, sont autorisés à pratiquer des dépassements, avec tact et mesure. Si votre médecin a signé le Contrat d'Accès aux Soins (CAS), ses dépassements d'honoraires sont limités et maîtrisés.

A noter : La Sécurité sociale ne prend jamais en charge les dépassements d'honoraires mais certaines formules d'Intériale les remboursent, en partie ou totalement, selon le niveau de couverture et les tarifs des médecins.