Le parcours de soins coordonnés consiste à choisir et à consulter en priorité son médecin traitant.

Le médecin traitant coordonne les soins et oriente vers les médecins correspondants (en général des spécialistes). Il gère le dossier médical de ses patients et peut leur proposer un programme de prévention personnalisé.

Toute personne de plus de 16 ans doit déclarer un médecin traitant. Ce choix est libre et individuel. Vous pouvez changer à tout moment.

Il peut s'agir :

  • d'un médecin généraliste ou spécialiste,
  • d'un médecin conventionné secteur 1 ou secteur 2,
  • d'un médecin signataire de l'Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) ou de l'Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie et Obstétrique (OPTAM CO), ou non signataire.

Vous devez déclarer votre médecin traitant à votre centre de Sécurité sociale en complétant le formulaire de « Déclaration de choix du médecin traitant » disponible sur www.ameli.fr. La déclaration peut aussi être télétransmise directement avec la carte vitale via l'espace professionnel de votre médecin, à l'occasion d'une consultation.

Respecter le parcours de soins coordonnés n'est pas une obligation.
Mais si vous êtes en dehors du parcours de soins, la Sécurité sociale appliquera des pénalités financières sur vos remboursements.

  • Vous n'avez pas déclaré de médecin traitant ou vous ne le consultez pas en priorité : La Sécurité sociale diminue sa prise en charge et majore votre participation. Votre mutuelle ne rembourse pas cette majoration.
  • Vous avez consulté un médecin pratiquant des dépassements d'honoraires, en dehors du parcours de soins coordonnés : La Sécurité sociale diminue sa prise en charge et majore votre participation. Votre mutuelle ne rembourse pas cette majoration et ne prend pas en charge les dépassements d'honoraires.  
Exemple

Vous consultez un médecin généraliste exerçant en secteur 1. Le tarif de ses consultations est égal à la base de remboursement de la Sécurité sociale (25 €). Il vous oriente ensuite vers un médecin spécialiste de secteur 1.

1. Le généralise est votre médecin traitant = Vous respectez le parcours de soins

La Sécurité sociale prend en charge 70% de la Base de remboursement. Elle rembourse 16,50 € (déduction faite de la participation forfaitaire de 1 €).

2. Vous consultez un spécialiste dans le cadre du parcours de soins

La consultation du médecin spécialiste coûte 30 €. La Sécurité sociale prend en charge 70% de la BRSS (30 €) Elle rembourse 20 € (déduction faite de la participation forfaitaire de 1 €).

Votre dépense totale : 55 € Prise en charge de la Sécurité sociale : 36,50 € Votre reste à charge : 18,50 € Votre formule Intériale peut vous rembourser tout ou partie de votre reste à charge (hors participation forfaitaire)

1. Le généraliste n'est pas votre médecin traitant = Vous ne respectez pas le parcours de soins

La Sécurité sociale prend en charge 30% de la Base de remboursement. Elle rembourse 6,50 € (déduction faite de la participation forfaitaire de 1 €).

2. Vous consultez un spécialiste en dehors du parcours de soins

La consultation du médecin spécialiste coûte 30 €. La Sécurité sociale prend en charge 30% de la BRSS (25 €). Elle rembourse 6,50 € (déduction faite de la participation forfaitaire de 1 €).

Votre dépense totale : 55 € Prise en charge de la Sécurité sociale : 13 € Votre reste à charge : 42 € Votre complémentaire santé responsable ne rembourse pas votre reste à charge.

Certains spécialistes peuvent être consultés directement sans orientation du médecin traitant : les gynécologues pour les examens de contrôle, les ophtalmologues, les psychiatres (ou neuropsychiatres) pour les jeunes de 16 à 25 ans et les stomatologues.

Vous respectez aussi le parcours de soins coordonnés si vous consultez le remplaçant de votre médecin traitant absent, si vous consultez un autre médecin en cas d'urgence ou de déplacement.

Un médecin qui exerce en secteur 1 est « conventionné ». Il applique un tarif fixe dit « tarif de convention», qui correspond à la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale. Il ne pratique pas de dépassements d'honoraires.

Exemple : les médecins traitants généralistes conventionnés secteur 1 pratiquent un tarif fixe de 25 €. Ce tarif est égal à la Base de remboursement de la Sécurité sociale.

Un médecin qui exerce en secteur 2 pratique un tarif libre. Il est autorisé à ajouter des dépassements d'honoraires au tarif de convention, au-delà de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale, sans plafond.
Exemple : Un médecin traitant généraliste en secteur 2 peut fixer un tarif de 50 € pour ses consultations.

L'OPTAM ou l'OPTAM CO (uniquement pour les médecins exerçant une spécialité chirurgicale ou de gynécologie obstétrique) est signée entre la Sécurité sociale et les médecins autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires (majoritairement des médecins en secteur 2). Le médecin signataire de l'OPTAM ou de l'OPTAM CO s'engage à :

  • effectuer une partie de ses consultations au tarif de convention, sans dépassement d'honoraires
  • respecter un taux de dépassement d'honoraires moyen inférieur ou égal à 100% soit 50 euros pour un médecin généraliste


A noter : En consultant un médecin adhérant à l'OPTAM ou à l'OPTAM CO, vous êtes mieux remboursé par la Sécurité sociale. La Base de remboursement de la Sécurité sociale pour les consultations de médecins spécialistes signataires de l'OPTAM est de 30 €. La Base de remboursement de la Sécurité sociale pour les consultations de médecins spécialistes de secteur 2 non signataires de l'OPTAM est de 23 €. La Base de remboursement est la même pour les consultations de médecins généralistes en secteur 1 et pour les médecins signataires de l'OPTAM (25 €).

Exemple

Votre médecin traitant vous oriente vers un spécialiste de secteur 2 (pour suivi régulier)

Le spécialiste adhère à l'OPTAM

La base de remboursement de la Sécurité sociale pour les consultations de spécialistes signataires de l'OPTAM est de 30 €. La Sécurité sociale prend en charge 70% de la BRSS Elle rembourse 20 € (déduction faite de la participation forfaitaire de 1 €).

Le spécialiste n'adhère pas à l'OPTAM

La base de remboursement de la Sécurité sociale pour les consultations de spécialistes est de 23 €. La Sécurité sociale prend en charge 70% de la BRSS Elle rembourse 15,10 € (déduction faite de la participation forfaitaire de 1 €).

Si vous consultez un médecin signataire de l'OPTAM ou de l'OPTAM CO, vous serez également mieux remboursé par votre mutuelle. Les complémentaires santé responsables s'engagent à ce que la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins signataires de l'OPTAM ou de l'OPTAM CO soit supérieure de +20% BRSS à celle des médecins non signataires.

Comment connaître le statut de mon médecin ?

En vous rendant sur l'annuaire santé de l'Assurance Maladie, vous pouvez rechercher un professionnel de santé par nom, par profession ou par lieu d'activité.

La fiche du professionnel de santé indique s'il s'agit d'un médecin conventionné secteur 1 ou secteur 2 et s'il pratique des honoraires sans dépassement, des honoraires avec dépassements maîtrisés dans le cadre de l'OPTAM ou des honoraires libres.