"L'Etat a engagé une réforme des complémentaires santé responsables pour 2016 avec 3 objectifs :
limiter les dépassements d'honoraires, faire baisser les prix de l'optique et garantir une prise en charge minimum des dépenses de santé."

Pour mieux comprendre les enjeux de la réforme, téléchargez le guide pratique ou regardez la vidéo !

Pour connaître vos remboursements Santé en 2016, rendez-vous dans votre espace adhérent et téléchargez votre Règlement Mutualiste (Rubrique Santé > Ma formule santé).

La Sécurité sociale a instauré le contrat responsable en 2005 pour favoriser le respect du parcours de soins, encadrer les dépenses de santé et limiter les mauvais comportements. Les complémentaires santé doivent respecter certaines obligations et interdictions de prise en charge pour être responsables.

Les complémentaires santé responsables ne peuvent pas prendre en charge :

  • Les franchises médicales sur les médicaments, les actes paramédicaux et le transport
  • La participation forfaitaire pour les consultations et actes réalisés par des médecins, les examens de radiologie et les analyses de biologie
  • La majoration de la participation en cas de non-respect du parcours de soins

A compter du 1er janvier 2016, les complémentaires santé doivent remplir de nouvelles conditions pour rester responsables :

  • Prendre en charge le ticket modérateur pour toutes les dépenses de santé bénéficiant d'un remboursement partiel de la Sécurité sociale.

Exceptions : Pas d'obligation de prise en charge du ticket modérateur pour les médicaments remboursés à 30% et à 15% par la Sécurité sociale et pour les frais de cure thermale.

En optique :

1- Limiter la prise en charge à une paire de lunettes tous les 2 ans
Exceptions : Les complémentaires santé responsables peuvent prendre en charge un équipement par an en cas d'évolution de la vue et pour les enfants. Si vous souhaitez bénéficier d'une paire de lunettes pour voir de près et d'une paire pour voir de loin, votre mutuelle peut prendre en charge les deux équipements sur une période de deux ans.  


2- Respecter des planchers et des plafonds pour le remboursement des lunettes
Les planchers et les plafonds sont variables en fonction de la correction. Ils s'entendent pour un équipement composé d'une monture et de deux verres. Le remboursement de la monture ne peut être supérieur à 150 €.

Verre 1
Forfait ostéopathie 20 € / séance
Verre 2 Plancher
(monture + 2 verres)
Plafond
(monture + 2 verres)
Verre unifocal simple A Verre unifocal simple A 50 € 470 €
Verre unifocal simple A Verre unifocal simple B 125 € 610 €
Verre unifocal simple A Verre multifocal complexe B 125 € 610 €
Verre unifocal simple A Verre mutifocal très complexe C 125 € 660 €
Verre unifocal complexe B Verre multifocal complexe B 200 € 750 €
Verre multifocal complexe B Verre multifocal complexe B 200 € 750 €
Verre unifocal complexe B Verre multifocal très complexe C 200 € 800 €
Verre multifocal complexe B Verre multifocal très complexe C 200 € 800 €
Verre multifocal complexe B Verre multifocal très complexe C 200 € 800 €
Verre multifocal très complexe C Verre multifocal très complexe C 200 € 850 €

Les planchers et les plafonds de remboursement incluent la limite de 150 € pour la monture.

Mieux rembourser les dépassements d'honoraires des médecins signataires du Contrat d'Accès aux Soins (CAS)

Les complémentaires santé responsables s'engagent à différencier la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins signataires du CAS de la prise en charge des dépassements des médecins non signataires. L'écart de remboursement doit être au minimum de +20% de la Base de remboursement de la Sécurité sociale.

Plafonner la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins non signataires du CAS

Les remboursements des consultations des médecins non signataires du CAS sont plafonnés à 225% de la Base de remboursement de la Sécurité sociale en 2016 et à 200% en 2017.

 

Exemple : Votre médecin traitant vous oriente vers un dermatologue. La consultation est facturée 33 €.

exemple remboursement consultation CASexemple remboursement consultation non CAS

 

A noter : Adhérer à une complémentaire santé responsable n'est pas obligatoire mais permet de bénéficier d'avantages fiscaux et sociaux.

Si vous êtes agent de la fonction publique territoriale, votre complémentaire santé doit être responsable pour bénéficier de la participation employeur (labellisation ou convention de participation).