Lexique Santé

Mieux comprendre pour mieux choisir

Intériale met à votre disposition un glossaire qui inclut certaines définitions adoptées par l’Unocam (Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie). Le glossaire Unocam est commun à toutes les familles de l’assurance : mutuelles, institutions de prévoyance, sociétés d’assurance. Il a pour vocation de vous aider à mieux comprendre le fonctionnement des différents acteurs de l'assurance maladie et des garanties santé et prévoyance. Ce glossaire n’a toutefois pas de valeur juridique et ne peut être opposable à la mutuelle par les membres participants.

 
Les termes en bleu sont les définitions de termes issus de ses statuts et règlements d'Intériale Mutuelle.

AA BB CCDD EE FF GG HH IJKIJK LL MM NN OOPQRR SS TUTU VWVW XYZXYZ

 

Définition Intériale Mutuelle :
Contrat conclu par deux personnes physiques majeures, de sexe différent ou de même sexe, pour organiser leur vie commune (article 515-1 du code civil).

 
Pacte Civil de Solidarité (PACS)
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Circuit que les patients doivent respecter pour bénéficier d’un suivi médical coordonné, personnalisé et être remboursé normalement. Organisé autour du médecin traitant, il concerne tous les bénéficiaires de l’assurance maladie obligatoire âgés de plus de 16 ans. Est considérée comme étant dans le parcours de soins coordonnés une personne qui :

  • a déclaré un médecin traitant auprès de l’assurance maladie obligatoire et consulte celui-ci (ou son remplaçant) en première intention ;
  • consulte un autre médecin, appelé "médecin correspondant", auquel elle a été adressée par son médecin traitant.

 
Une personne est considérée comme étant toujours dans le parcours de soins même si, se trouvant dans un cas d’urgence et/ou d’éloignement géographique, elle n’a pas consulté préalablement son médecin traitant.

De même, pour certains soins, les gynécologues, ophtalmologues et stomatologues, ainsi que les psychiatres ou neuropsychiatres pour les patients entre 16 et 25 ans, peuvent être consultés directement, sans passer par le médecin traitant. On parle alors d’accès direct autorisé.

Lorsqu’une personne est en dehors du parcours de soins, le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est diminué et, dans la plupart des cas, l‘assurance maladie complémentaire ne prend pas en charge la différence.


Voir également : contrat responsable et solidaire

 
Parcours de Soins Coordonnés
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Les maladies parodontales sont des infections bactériennes qui affectent et détruisent les tissus qui entourent et supportent les dents (la gencive, les ligaments, l'os qui supporte les dents...)

Le traitement de parodontologie vise à rétablir et à maintenir la santé de ces tissus et donne lieu à différents actes tels que:

  • l'apprentissage d'une hygiène bucco-dentaire rigoureuse ;
  • l’élimination des causes d’infection (détartrage des racines….) ;
  • le traitement chirurgical parodontal (greffe) si les tissus sont détruits ;
  • le contrôle périodique du patient.


L‘assurance maladie obligatoire ne rembourse qu’une partie de ces traitements.

 
Parodontologie
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Participation forfaitaire d’un euro laissée à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie. Cette participation est due par tous les assurés à l’exception :

  • des enfants de moins de 18 ans ;
  • des femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse ;
  • et des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l'Aide médicale de l'État (AME).


Le nombre de participations forfaitaires est plafonné à 4 par jour pour le même professionnel de santé et le même bénéficiaire, et à un montant de 50 euros par année civile et par personne.

La participation forfaitaire d’un euro n’est pas remboursée par les complémentaires santé "responsables".


Voir également : contrat responsable et solidaire

 
Participation Forfaitaire d'un Euro
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Définition Intériale Mutuelle
Un assuré est en état de PTIA lorsque les conditions suivantes sont remplies : - L'invalidité dont il est atteint le met définitivement dans l'incapacité de se livrer à la moindre activité ou au moindre travail pouvant lui procurer gain ou profit , - L'invalidité l'oblige de surcroit à recourir pendant toute son existence à l'aide d'une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie (s'alimenter, s'habiller, se laver, se déplacer).

 
Perte Totale et Irréversible d'Autonomie (PTIA)
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Définition Intériale Mutuelle
Perte du droit de l'assuré à réclamer une indemnité à la mutuelle. Perte du droit de la mutuelle à réclamer le paiement des cotisations.

 
Prescription
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Il s’agit des montants remboursés à un assuré par l’organisme d’assurance maladie complémentaire en application de ses garanties (et des éventuels services associés qu’elles prévoient).

 
Prestations (d'une assurance maladie complémentaire)
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Définition Intériale Mutuelle
La rémunération d’un fonctionnaire inclut des primes et indemnités instituées par des textes législatifs ou réglementaires.

 

Au titre de la garantie des primes et indemnités, la mutuelle exclue les primes ou indemnités aléatoires et /ou exceptionnelles.

 

Prime/indemnité aléatoire : prime/indemnité dont l’attribution est soumise à un aléa.

Prime/indemnité exceptionnelle : prime/indemnité dont le versement n’est pas récurrent et régulier.

 
Prime / indemnité
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Définition Intériale Mutuelle
Une garantie "protection juridique" permet à un assuré d'être représenté et défendu par une assurance dans une procédure qui l'oppose à un tiers. Le contenu de la protection juridique est précisé dans les documents contractuels.

 
Protection juridique
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Appareils améliorant l’audition de la personne qui en est équipée. Il existe différents types de prothèses auditives : les contours d'oreille, les prothèses intra-auriculaires, les lunettes auditives et les appareils boîtiers. Elles sont uniquement délivrées par des audioprothésistes, sur prescription d'un médecin ORL.

Les prix de vente des prothèses auditives sont libres et souvent supérieurs à la base de remboursement fixée par l’assurance maladie obligatoire, en fonction des caractéristiques de la prothèse choisie.

Les audioprothésistes doivent remettre un devis avant la vente. Ce devis doit comporter le prix de vente hors taxe de chaque appareil proposé (indiquant la marque, le modèle, la référence commerciale, la classe, la durée de la garantie) et de chaque prestation d’adaptation proposée. Il doit aussi indiquer le prix net TTC à payer, ainsi que la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire.
 


Synonyme : audioprothèses

 
Prothèses Auditives
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Les prothèses dentaires remplacent ou consolident une ou plusieurs dents abîmées. Il en existe différents types :

  • Les prothèses fixes, comme les couronnes et les bridges. Une couronne reconstitue artificiellement la partie visible de la dent pour la protéger. Lorsque la couronne porte sur plusieurs dents, on l’appelle un « bridge ». Les prothèses fixes remboursées par l’assurance maladie obligatoire sont réalisées dans les types de matériaux suivants : couronne métallique, métallo-céramique et céramo-céramique.
  • Les prothèses amovibles sont des appareils dentaires ("dentiers") qui peuvent s’enlever, et qui remplacent généralement plusieurs dents.


Le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est très inférieur au coût réel d'une prothèse dentaire, les chirurgiens-dentistes pouvant fixer librement leurs tarifs.

Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser une prothèse dentaire. Ce devis doit comporter le prix d’achat de chaque élément de la prothèse et le prix des prestations associées.

 
Prothèses Dentaires
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