Lexique Santé

Mieux comprendre pour mieux choisir

Intériale met à votre disposition un glossaire qui inclut certaines définitions adoptées par l’Unocam (Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie). Le glossaire Unocam est commun à toutes les familles de l’assurance : mutuelles, institutions de prévoyance, sociétés d’assurance. Il a pour vocation de vous aider à mieux comprendre le fonctionnement des différents acteurs de l'assurance maladie et des garanties santé et prévoyance. Ce glossaire n’a toutefois pas de valeur juridique et ne peut être opposable à la mutuelle par les membres participants.

Parcours de soins coordonné

C’est le circuit que les patients doivent suivre pour être pris en charge médicalement de façon personnalisée en optimisant l’offre de soins proposée en France. Organisé autour du médecin traitant, il concerne désormais tous les assurés de l’assurance maladie obligatoire et leurs ayants-droits de moins de 16 ans.

Est considérée comme étant dans le parcours de soins coordonné une personne qui :
- a déclaré un médecin traitant auprès de l’assurance maladie obligatoire et consulte celui-ci (ou son remplaçant) en première intention ; - consulte un autre médecin, appelé "médecin correspondant", après lui avoir été adressée par son médecin traitant.

Une personne est considérée comme étant toujours dans le parcours de soins même si, se trouvant dans un cas d’urgence et/ou d’éloignement géographique, elle n’a pas consulté préalablement son médecin traitant.

De même, pour certains soins, les gynécologues, ophtalmologues et stomatologues, ainsi que les psychiatres ou neuropsychiatres pour les patients entre 16 et 25 ans, peuvent être consultés directement, sans passer par le médecin traitant. On parle alors d’accès direct autorisé.

Lorsqu’une personne âgée de plus de 16 ans est en dehors du parcours de soins, le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est diminué

La majoration de la participation de l’assuré considéré hors parcours de soins ne peut pas être remboursée par les contrats de complémentaire santé « responsables ».

Parodontologie

Il s’agit d’une discipline visant au traitement des maladies parodontales qui sont des infections bactériennes qui affectent et détruisent les tissus qui entourent et supportent les dents (la gencive, les ligaments, l'os qui supporte les dents...)

Le traitement de parodontologie vise à rétablir et à maintenir la santé de ces tissus et donne lieu à différents actes tels que:
- l'apprentissage d'une hygiène bucco-dentaire rigoureuse ;
- l’élimination des causes d’infection (détartrage des racines….) ;
- le traitement chirurgical parodontal (greffe) si les tissus sont détruits ;
- le contrôle périodique du patient.

L‘assurance maladie obligatoire ne rembourse qu’une faible partie de ces traitements selon certaines conditions médicales. L’assurance maladie complémentaire peut prendre en charge ces traitements.

Participation du patient (lors d’une hospitalisation)

En cas d’hospitalisation, l’assurance maladie obligatoire ne prend pas en charge la totalité du prix des actes. Selon le montant de la base de remboursement, le patient a à sa charge le ticket modérateur ou le forfait « 24 euros ».

Les contrats responsables remboursent la participation du patient.

Participation forfaitaire d’un euro

Cette participation forfaitaire d’un euro est laissée à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie.

Cette participation est due par tous les assurés à l’exception :
- des enfants de moins de 18 ans ;
- des femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse et jusqu’au 12ème jour suivant la date de l’accouchement;
- et des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), de l’ACS ou de l'Aide médicale de l'État (AME).

Le nombre de participations forfaitaires est plafonné à 4 par jour pour le même professionnel de santé et le même bénéficiaire, et à un montant de 50 euros par année civile et par personne.

La participation forfaitaire d’un euro n’est pas remboursée par les contrats de complémentaire santé « responsables ».

Voir également : contrat responsable et solidaire

Perte Totale et Irréversible d’Autonomie (PTIA)

Un assuré est en état de PTIA lorsque les conditions suivantes sont remplies :
- L'invalidité dont il est atteint le met définitivement dans l'incapacité de se livrer à la moindre activité ou au moindre travail pouvant lui procurer gain ou profit,
- L'invalidité l'oblige de surcroit à recourir pendant toute son existence à l'aide d'une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie (s'alimenter, s'habiller, se laver, se déplacer).

Prescription (délais de)

Perte du droit de l'assuré à réclamer une indemnité à la mutuelle. Perte du droit de la mutuelle à réclamer le paiement des cotisations.

Protection universelle maladie (Puma)

Depuis le 1er janvier 2016, la protection universelle maladie (Puma) garantit à toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière, un droit à la prise en charge, par l’assurance maladie obligatoire, de ses frais de santé à titre personnel et de manière continue tout au long de la vie.

Prestations (d’un organisme complémentaire d’assurance maladie)

Il s’agit des montants remboursés à un assuré par l’organisme d’assurance maladie complémentaire en application de ses garanties (et des éventuels services associés qu’elles prévoient).

Synonyme : remboursements

Prime / indemnité

Part de rémunération d’un fonctionnaire.
Les primes et indemnités sont définies réglementairement.

Prime/indemnité aléatoire : prime/indemnité dont l’attribution est soumise à un aléa.
Prime/indemnité exceptionnelle : prime/indemnité dont le versement n’est pas récurrent et régulier.

Prix limite de vente

Le prix limite de vente (PLV) d’un dispositif médical correspond au prix maximum de vente à l’assuré social. A défaut de fixation d’un prix limite de vente, le prix est libre.

La base de remboursement de la majorité des dispositifs médicaux inscrits à la liste des produits et prestations (LPP) et pris en charge par l’assurance maladie obligatoire est assortie d’un prix limite de vente.

S’agissant des médicaments pris en charge par l’assurance maladie obligatoire, seuls ceux qui sont assortis d’un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) n’ont pas de prix limite de vente.

Les aides auditives et les lunettes retenues dans les paniers « à prise en charge renforcée » auront, à compter respectivement de 2019 et 2020, des prix limite de vente que les professionnels s’engagent à respecter pour que les assurés puissent bénéficier d’un reste à charge nul sur ces équipements.

Protection juridique

Une garantie qui permet à un assuré d'être représenté et défendu par une assurance dans une procédure qui l'oppose à un tiers. Les garanties de protection juridique sont précisées dans les documents contractuels.

Prothèses auditives

Cf. Aides auditives

Prothèses dentaires

Les prothèses dentaires remplacent ou consolident une ou plusieurs dents abîmées. Il en existe différents types :
- Les prothèses fixes, comme les couronnes et les bridges. Une couronne reconstitue durablement la dent pour la protéger. Lorsque plusieurs dents sont absentes, la reconstitution peut s’effectuer sous forme de bridge
Les prothèses fixes remboursées par l’assurance maladie obligatoire sont réalisées dans les types de matériaux suivants : couronne métallique, céramo-métallique, zircone et céramo-céramique.

- Les prothèses amovibles sont des appareils dentaires (« dentiers ») qui peuvent s’enlever, et qui remplacent généralement plusieurs dents.

A compter de 2019, et de façon progressive, les chirurgiens-dentistes se sont engagés à appliquer des honoraires limités selon le type de prothèse et la localisation de la dent (canine, incisive, prémolaire, molaire).
Pour certaines prothèses dentaires, entrant dans le panier de soins « 100% santé», les contrats complémentaires responsables prendront en charge, à compter de 2020 et 2021, en plus de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire, l’intégralité des dépenses engagées, permettant ainsi à l’adhérent ou assuré de n’avoir aucun frais restant à sa charge, sous réserve que les chirurgiens-dentistes respectent les tarifs maximum fixés.

Les prothèses dentaires qui n’entrent pas dans le panier de soins « 100% santé» sont prises en charge par l’Assurance maladie obligatoire dans les mêmes conditions. Le remboursement par l’assurance maladie complémentaire dépend du niveau de garantie souscrite.
Les chirurgiens-dentistes doivent également respecter les tarifs maximums fixés pour certaines de ces prothèses qui n’entrent pas dans le panier « 100% santé ».

Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser une prothèse dentaire. Ce devis doit comporter le prix d’achat de chaque élément de la prothèse et le prix des prestations associées. Il devra, à compter de 2020, nécessairement comporter une proposition entrant dans le panier « 100% santé » ou à défaut hors champ du panier « 100% santé » mais soumis à un tarif maximum de facturation, lorsqu’une telle proposition existe.