Lexique Santé

Mieux comprendre pour mieux choisir

Intériale met à votre disposition un glossaire qui inclut certaines définitions adoptées par l’Unocam (Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie). Le glossaire Unocam est commun à toutes les familles de l’assurance : mutuelles, institutions de prévoyance, sociétés d’assurance. Il a pour vocation de vous aider à mieux comprendre le fonctionnement des différents acteurs de l'assurance maladie et des garanties santé et prévoyance. Ce glossaire n’a toutefois pas de valeur juridique et ne peut être opposable à la mutuelle par les membres participants.

 
Les termes en bleu sont les définitions de termes issus de ses statuts et règlements d'Intériale Mutuelle.

AA BB CCDD EEFGG HH IJKIJK LL MM NN OO PQPQ RR SS TUTU VWVW XYZXYZ

 

Participation forfaitaire de 18 euros à la charge de l'assuré qui s'applique sur les actes pratiqués en ville ou en établissement de santé dont le tarif est égal ou supérieur à un montant fixé par l'Etat (91€ en 2010, 120 euros en 2011), ou dont le coefficient (multiplicateur utilisé par l'assurance maladie obligatoire pour calculer le tarif de cet acte) est égal ou supérieur à 60.

Certains actes ne sont pas concernés par le forfait 18 euros (radiodiagnostic, IRM, frais de transport d'urgence, actes pris en charge à 100% du fait d'une ALD…).

Ce forfait est généralement pris en charge par l'assurance maladie complémentaire.


Synonyme : participation forfaitaire de 18€

 
Forfait "18 euros"
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Somme due pour tout séjour hospitalier d'une durée supérieure à 24h dans un établissement de santé.
 
Il s'agit d'une participation forfaitaire du patient aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par son hospitalisation. Son montant est de 18€ par jour pour un séjour hospitalier en médecine, chirurgie ou obstétrique. Il est de 13,50€ par jour pour un séjour en psychiatrie.

Ce forfait n'est pas remboursé par l'assurance maladie obligatoire, mais il est pris en charge par les complémentaires santé responsables sans limitation de durée.

Certains patients en sont dispensés (personnes hospitalisées à la suite d'un accident du travail ou pour une maladie professionnelle, personnes soignées dans le cadre d'une hospitalisation à domicile, femmes au cours des derniers mois de leur grossesse,…).


Synonyme : forfait hospitalier, forfait journalier

 
Forfait Journalier Hospitalier
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Frais correspondant aux facilités (lit, repas…) mises à disposition d'une personne qui accompagne un patient hospitalisé et reste auprès de lui le temps de l'hospitalisation (par exemple, un parent en cas d'hospitalisation de l'enfant).

Ces frais facturés par l'hôpital ou la clinique ne sont pas remboursés par l'assurance maladie obligatoire, mais peuvent en revanche être pris en charge par certaines complémentaires santé.


Synonyme : frais d'accompagnant, lit d'accompagnant, repas d'accompagnant

 
Frais d'Accompagnement
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Frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour, c'est-à-dire l'ensemble des services mis à la disposition du patient : plateau technique, personnel soignant, médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses, hébergement, repas...

 

En fonction du statut de l'établissement, ces frais de séjour peuvent ne pas inclure les honoraires médicaux et paramédicaux, qui seront alors facturés à part.

 

Les frais de séjour sont pris en charge par l'assurance maladie obligatoire au taux de 80% (ou de 100% dans certains cas : actes coûteux notamment), le solde étant généralement remboursé par l'assurance maladie complémentaire.

 
Frais de Séjour
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Certaines garanties prévoient une prise en charge aux frais réels. Dans ce cas, la totalité des dépenses engagées par l'assuré est remboursée.

 
Frais Réels
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Somme déduite des remboursements effectués par l'assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires depuis le 1er janvier 2008. Son montant est de :

  • 0,50€ par boîte de médicaments ;
  • 0,50€ par acte paramédical ;
  • 2€ par transport sanitaire.

La franchise est plafonnée à 50€ par an pour l'ensemble des actes et/ou prestations concernés. Un plafond journalier a également été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires : pas plus de 2€ par jour sur les actes paramédicaux et pas plus de 4€ par jour pour les transports sanitaires.

Certaines personnes en sont exonérées : jeunes de moins de 18 ans, bénéficiaires de la CMU Complémentaire et de l'Aide Médicale de l'Etat, femmes enceintes durant toute la durée de la grossesse.

Les franchises ne sont pas remboursées par les complémentaires santé "responsables".


Synonyme : contrat "responsable et solidaire"

 
Franchise
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Définition Intériale Mutuelle :
Période qui suit la date du sinistre et qui n'est pas indemnisée.

 
Franchise (en prévoyance)
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