DEVIS PROSPECTS 

Je souhaite établir mon étude personnalisée, je complète le formulaire suivant :

Les champs suivis d'une  *   sont obligatoires.
  Votre adhésion
 Date d'adhésion souhaitée*   (Ex : 01/03/2011)
  VOUS
 Civilité
 Nom*
 Prénom*
 Date de naissance*   (Ex : 06/01/1976)
 Adresse postale
 Complément d'adresse
 Code postal*     Ville
 Téléphone*
 Adresse e-mail
 Etes-vous élève de la fonction publique ?Oui     Non    
 Exemple : ENP de Oissel, Centre de Formation de la Police Nationale de Perpignan, IRA de Lyon, FIA de Seclin, ENA, etc.
 Est ce votre première adhésion ?Oui     Non    
 Dépendez-vous du régime Alsace Moselle ?Oui     Non    
  VOTRE CONJOINT
 Date de naissance   (Ex : 06/01/1976)
 Dépend-il du régime Alsace Moselle ?Oui     Non    
 Quel est son statut ?
 Est-il déjà adhérent Intériale ?Oui     Non    
 Si votre conjoint est déjà adhérent(e) :
 Indiquer la formule santé souscrite par votre conjoint
 Nombre d'enfants déjà couverts sur le contrat du conjoint
  VOS ENFANTS
 Date de naissance
(Ex : 01/07/1995)
Appartenance au
régime Alsace Moselle
Enfant étudiant ou chômeur sans
ressources ou atteint d'un handicap
Enfant atteint d'un handicap
Enfant 1
Enfant 2
Enfant 3
Enfant 4
Enfant 5
Enfant 6
Enfant 7
  INFORMATIQUE ET LIBERTES
J'accepte que les informations me concernant soient utilisées dans le cadre d'actions commerciales*

Oui     Non

Conformément à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit à l'information,
d'un droit d'opposition, d'accès et de rectification des informations vous concernant. Pour exercer ce droit,
vous pouvez vous adresser par écrit à : Intériale - Service communication - N° Libre réponse 75506
31689 Toulouse Cedex 6
  VOTRE STATUT
 

Intériale - Siège social : 5, rue Choron - 75009 Paris

Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité et immatriculée au Registre National des Mutuelles (RNM) sous le numéro 775 685 365

Intériale FILIA - 5, rue Choron - 75009 Paris

Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité et immatriculée au Registre National des Mutuelles (RNM)sous le numéro 444 590 160