DEVIS PROSPECTS  

Je souhaite établir mon étude personnalisée, je complète le formulaire suivant :

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  VOUS
 Civilité
 Nom*
 Prénom*
 Date de naissance*   (Ex : 06/01/1976)
 Adresse postale
 Complément d'adresse
 Code postal*     Ville
 Téléphone*
 Adresse e-mail
 Etes-vous élève de la fonction publique ?Oui     Non    
 Exemple : ENP de Oissel, Centre de Formation de la Police Nationale de Perpignan, IRA de Lyon, FIA de Seclin, ENA, etc.
 Est ce votre première adhésion ?Oui     Non    
 Dépendez-vous du régime Alsace Moselle ?Oui     Non    
 Date d'adhésion souhaitée*   (Ex : 01/03/2010)
  VOTRE CONJOINT
 Date de naissance   (Ex : 06/01/1976)
 Dépend-il du régime Alsace Moselle ?Oui     Non    
 Quel est son statut ?
 Est-il déjà adhérent Intériale ?Oui     Non    
 Si votre conjoint est déjà adhérent(e) :
 Indiquer la formule santé souscrite par votre conjoint
 Nombre d'enfants déjà couverts sur le contrat du conjoint
  VOS ENFANTS
 Date de naissance
(Ex : 01/07/1995)		 Appartenance au régime
Alsace Moselle		Plus de 20 ans et : étudiant ou chômeur
sans ressources ou atteint d'un handicap
Enfant 1Oui      NonOui      Non
Enfant 2 Oui      Non Oui      Non
Enfant 3Oui      NonOui      Non
Enfant 4Oui      NonOui      Non
Enfant 5Oui      NonOui      Non
Enfant 6Oui      NonOui      Non
Enfant 7Oui      NonOui      Non
  INFORMATIQUE ET LIBERTES
J'accepte que les informations me concernant soient utilisées dans le cadre d'actions commerciales*

Oui     Non

Conformément à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit à l'information,
d'un droit d'opposition, d'accès et de rectification des informations vous concernant. Pour exercer ce droit,
vous pouvez vous adresser par écrit à : Intériale - Service communication - N° Libre réponse 75506
31689 Toulouse Cedex 6
  VOTRE STATUT
 

Intériale - Siège social : Place Beauvau - 75008 Paris

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